Бронхиальная астма у детей: причины возникновения

В.А. Ревякина
НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН

Бронхиальная астма является одним из самых распространенных заболеваний детского возраста. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 5 до 10% детей страдают этим заболеванием, и с каждым годом этот показатель увеличивается. Серьезную тревогу вызывает также рост смертности от бронхиальной астмы и количества госпитализаций в педиатрические учреждения.

Заболевание это известно с давних времен. Сам термин "астма" происходит от греческого слова, означающего одышку или затрудненное дыхание. Древние греки относились к бронхиальной астме с уважением, считая ее священной болезнью, вызывемой богами. В первом столетии нашей эры греческий врач Аретей отметил, что женщины чаще болеют бронхиальной астмой, а мужчины чаще умирают от нее, дети же имеют самые лучшие перспективы для выздоровления. Во втором столетии нашей эры Гален описал бронхиальную астму как спастическое состояние дыхательной системы. Он правильно предположил, что бронхиальная астма связана с непроходимостью бронхов и предложил разжижать слизь, забивающую бронхи. Известный медик ван Гельмонт, страдающий от астмы, связал это заболевание с дымом и раздражающими веществами. Томас Сиденхэм определил бронхиальную астму, как заболевание, при котором "засорены" бронхи, а американский врач Эберли в 1830 году отметил важную роль наследственности в возникновении бронхиальной астмы. В 1900 году бронхиальную астму связали с сенной лихорадкой. Дальнейшие исследования показали, что это заболевание вызывается множеством причин.

В настоящее время бронхиальную астму у детей рассматривают как хроническое заболевание, основу которого составляют аллергическое воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов. Она характеризуется периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции слизи и отека слизистой оболочки бронхов. На основании типичных приступов удушья врач определяет диагноз "бронхиальная астма". Иногда ставят такой диагноз даже в тех случаях, когда у ребенка отмечается длительный сухой приступообразный кашель, который усиливается по ночам или при пробуждении.

Бронхиальная астма относится к болезням с наследственной предрасположенностью и, как правило, развивается у детей, в семейном анамнезе которых отмечаются больные с аллергическими заболеваниями. У некоторых детей с бронхиальной астмой при кажущемся отсутствии семейной предрасположенности, возможно, имеются родственники, у которых отмечались хрипы в легких, неправильно диагностированные как "хронический бронхит" или "эмфизема легких". Исследования последних лет свидетельствуют о том, что бронхиальная астма, начинающаяся в раннем детском возрасте, наиболее вероятно имеет наследственное происхождение.

В настоящее время хорошо известно, что начало бронхиальной астмы у большинства детей связано с воздействием различных аллергенов, среди которых наиболее распространенным является домашняя пыль. Около 70% детей с бронхиальной астмой чувствительны к домашней пыли. Домашняя пыль представляет собой сложную смесь, содержащую волокна хлопка, целлюлозы, шерсти животных, споры плесени. Основным компонентом домашней пыли являются клещи, невидимые невооруженным глазом. Любимая пища домашних клещей - чешуйки, которые слущиваются с человеческой кожи и собираются в матрацах, коврах и мягкой мебели. Они могут находиться также в драпировочной ткани, постельных принадлежностях, мягких игрушках, под плинтусами.
Оптимальными условиями для их размножения является теплый влажный климат. При температуре 10^оС и 50%-ной влажности клещи погибают. Мертвый клещ домашней пыли не теряет своей аллергенности, поскольку его частицы тела обладают выраженной аллергизирующей активностью. У больных, чувствительных к клещам домашней пыли, приступы удушья наиболее часто возникают либо в ночное время суток, либо рано утром. Возникновение симптомов заболевания возможно при застилании постели, поскольку при этом концентрация клещей домашней пыли в воздухе существенно повышается.

Причинами развития бронхиальной астмы могут быть шерсть, перхоть, слюна разнообразных животных (кошек, собак, морских свинок, хомячков и других грызунов). Кошачий аллерген, содержащийся в слюне, шерсти или перхоти, наиболее мощный из всех аллергенов и обладает исключительной стабильностью и способностью глубоко проникать в легкие. Он длительно сохраняется в окружающей среде, даже после того как кошку удаляют из дома. Аллергены собаки (из шерсти, слюны и перхоти) способны сохранять высокий уровень на протяжении нескольких месяцев, даже после удаления собаки из дома. Распространенными причинами развития приступов удушья являются также перхоть лошади, сухой корм для аквариумных рыбок, а также насекомые, особенно тараканы.

Серьезной причиной развития бронхиальной астмы могут быть споры плесени, содержащиеся в воздухе, кондиционерах, а также в сырых темных помещениях (подвалах, гаражах, ванных комнатах, душевых). Зимой, когда земля замерзает или покрывается снегом, плесень на улице перестает быть проблемой для детей-астматиков. Плесневые грибки начинают интенсивно размножаться в воздухе с начала мая, достигая пика в июле или августе и могут вызывать симптомы заболевания до первых заморозков. Плесневые грибки присутствуют во многих пищевых продуктах (выдержанные сыры, пиво, маринованные овощи, кефир, шампанское, сухофрукты, изделия из дрожжевого теста, квас, залежавшийся хлеб).

Пыльца цветущих растений у 30-40% детей, больных астмой, может быть причиной развития приступов удушья. Пик заболеваемости, как правило, приходится на апрель-май и связан с пыльцой деревьев - березы, ольхи, лещины, клена, ясеня, каштана, ивы, тополя и др. Если симптомы бронхиальной астмы возникают в июне-августе, то их причиной является пыльца злаковых трав - тимофеевки, овсяницы, райграса, ежи сборной, мятлика. Сорные травы (лебеда, амброзия, полынь, одуванчик, крапива) вызывают симптомы астмы в летне-осенний период года. Спектр пыльцевых аллергенов и сроки цветения меняются в зависимости от климато-географический зоны. У многих растений пыльца настолько легкая, что разносится по воздуху и беспрепятственно попадает в дыхательные пути. Более тяжелая пыльца (например, у роз и сосен) разносится низколетающими насекомыми, т.е. она менее аллергенна, чем пыльца, находящаяся в воздухе.

У ряда детей приступы удушья могут индуцировать лекарственные препараты, такие как антибиотики, особенно пенициллинового ряда и макролиды, сульфаниламиды, витамины, аспирин. При этом контакт с лекарственными веществами возможен не только при их приеме, но и при пребывании детей вблизи фармацевтических производств.

Отмечаемый в последние годы рост заболеваемости бронхиальной астмой связывается в значительной мере с загрязнением окружающей среды, и прежде всего атмосферного воздуха, химическими соединениями, как правило за счет индустриального (комплекс частиц двуокиси серы) и фотохимического смога (озон, окислы азота).

Помимо вышеперечисленных факторов, обострение бронхиальной астмы у детей могут вызвать физические нагрузки, эмоциональный стресс, плач, смех, изменение метеоситуации, резкие запахи красок, дезодорантов, парфюмерных изделий, а также табачный дым. У детей-астматиков, родители которых курят, наблюдаются частые обострения, требующие приема противоастматических средств. Установлено, что тяжесть заболевания ребенка находится в прямой зависимости от числа ежедневно выкуриваемых родителями сигарет. Приступы затрудненного дыхания могут развиться у ребенка уже в месячном возрасте, если в семье курят родители или другие родственники.

Вирусные инфекции относятся к наиболее частым причинам приступов астмы. Респираторные вирусы повреждают мерцательный эпителий слизистой облочки дыхательного тракта и увеличивают ее проницаемость для аллергенов, токсических веществ, повышая бронхиальную гиперреактивность. Многие астматики склонны к частым острым респираторным заболеваниям. Наличие очагов хронической инфекции, преимущественно в носоглотке, повышает степень сенсибилизации организма.

Таким образом, бронхиальная астма - это мультифакториальное заболевание, развитие которого тесно связано с воздействием генетических и внешнесредовых факторов. Выяснение причин, вызывающих бронхиальную астму, существенно повышает эффективность терапевтических мероприятий.

 

Бронхиальная астма у детей

 

А. КОЧУМЬЯН, врач высшей категории

 

Кто хоть однажды видел малыша в момент приступа удушья, никогда не забудет эту удручающую картину. Лицо одутловатое, бледное, постепенно оно делается синюшным, шея укорочена, плечи приподняты, губы утолщены и тоже синие. Испуганно-страдальческое выражение в глазах сменяется отчаянием. Затем, как бы смирившись со своей судьбой, ребенок безучастно молчит, на вопросы не отвечает— при разговоре дышать еще труднее... Если раздеть малыша, бросается в глаза вздутая грудная клетка, которая принимает бочкообразную форму.

У детей до 3-х лет в равной мере тяжел вдох и выдох. А у ребят постарше (как и у взрослых) особенно нелегок выдох. Дыхание шумное, даже на расстоянии слышны хрипы — «музыка в груди».

Приступ никогда не длится минутами, он тянется часами, днями, нередко неделями. Когда удушье проходит, если «стаж» болезни небольшой, грудная клетка принимает обычную форму. 

Приступ редко начинается внезапно, в большинстве случаев наблюдаются его предвестники. Некоторые дети становятся капризны, плаксивы, раздражительны или необычно говорливы. У других же, наоборот, появляются вялость, сонливость, апатия. Нередко перед приступом беспокоит першение в горле, многократное чихание, насморк, зуд подбородка, шеи, носа, выступает крапивница.

Время от момента появления этих симптомов до начала приступа различно — от нескольких часов до нескольких суток. Зная это, наблюдательные родители делают заранее все, чтобы не допустить развития удушья.

Но сначала проясним, в чем же причины появления бронхиальной астмы.

Как правило, эта болезнь наблюдается у детей, родители или кровные родственники которых, страдали каким-то аллергическим недугом (бронхиальной астмой, экземой, крапивницей, отеком Квинке, аллергическим насморком, мигренью). Однако все эти страдания передаются не целиком «в готовом виде». Наследуется лишь склонность к одной из этих болезней. Чем раньше заболел ребенок, тем более вероятна наследственная зависимость. Для того чтобы она проявилась, нужны еще дополнительные факторы, как говорят, «пусковые механизмы». Чаще всего это аллергены. Через «главные входные ворота» — рот и нос — они поступают в организм из окружающей среды. На первое место следует поставить пищу.

Бронхиальной астме более подвержены те, кто страдает диатезом, крапивницей, экземой, вазомоторным ринитом... Если вовремя принять решительные меры, нормализовать образ жизни ребенка, держать его под постоянным наблюдением аллерголога, то болезни можно избежать.

У детей до 3-х лет картина заболевания астмой не столь отчетлива, как у более старших, и нередки ошибочные диагнозы: ОРВИ, бронхит, простуда, пневмония, хроническая пневмония. Лишь спустя месяцы и годы, наконец, болезнь получает свое точное определение. А приступы тем временем бывают все чаще, становятся все тяжелее. Болезнь прогрессирует.

Возможны осложнения. Одно из главных — эмфизема легких, когда грудная клетка уже постоянно имеет бочкообразную форму или форму «куриной груди». У детей такое происходит быстрее, чем у взрослых — кости, скелет, еще не сформировались, они более податливы.

Борьба за здоровье ребенка начинается задолго до его появления на свет.

Будущие мамы, страдающие любой формой аллергий, а также имеющие таких больных среди своих родственников или родных мужа, во время беременности должны находиться под наблюдением не только акушера-гинеколога, но и врача-аллерголога. Можно с уверенностью сказать, что только одна эта мера значительно сокращает заболеваемость детей бронхиальной астмой.

Ну, а если болезнь все же развилась? Что надо знать прежде всего? Чем нельзя пренебрегать?

Исключите факторы риска.

Твердо запомните: в доме, где есть ребенок с любой формой бронхиальной астмы НЕЛЬЗЯ: содержать животных, разводить на подоконнике (и во дворе) цветы, пользоваться душистыми сортами мыла и шампунями. В квартире, и особенно в комнате, где спит ребенок, нельзя развешивать ковры на стенах и класть их на полу, родители не должны курить. Не покупайте больному жевательную резинку, ему не следует заниматься лепкой из пластилина, спать на подушках из пуха, пера, укрываться шерстяным одеялом, жить в квартире во время ее ремонта, а также посещать ясли и детский сад, любые зрелищные мероприятия во время даже легкого обострения заболевания.

Такому ребенку противопоказаны антибиотики, ему нельзя проводить пробы Пирке и Манту.

Родители должны стать поистине «детективами», чтобы установить, какие причины вызывают приступы астмы или другие аллергические проявления. Установить, чтобы постараться исключить их из жизни ребенка раз и навсегда.

Когда врач спрашивает: «Что вызывает у вашего ребенка приступ?», многие отвечают: «Простуда». Заверяю, «простуда» не вызывает приступ удушья или «виновата» в этом гораздо реже, чем думают некоторые мамы и папы. Так утверждают многие ученые, об этом неоднократно писал журнал «Здоровье». На простуду все сваливают лишь те, кто мало озабочен болезнью ребенка, кто не хочет утруждать себя поисками причин и их устранением.

Приступы бронхиальной астмы зависят от многих обстоятельств. Это и физическое перенапряжение: подъем в гору, по лестнице в подъезде, бег, катание на коньках и на лыжах, смена погоды, волнение, переедание, вдыхание различных запахов и пыльцы растений, капелек при чистке молодого, картофеля, контакт с животными, прием некоторых лекарств – и многое, многое другое.

Но скорее всего у детей, особенно малышей, приступ возникает от ЕДЫ. Стать его причиной могут любые пищевые продукты. Есть такие, которые чаще других и в более тяжелой форме вызывают удушье и аллергические реакции. К ним относятся мед, рыба, яйца, молоко, сливки, сметана, семечки, орехи, манная и гречневая каши, цитрусовые, шоколад, кофе, какао, помидоры, морковь, блюда, куда добавляется томатная паста, различные соки, напитки «Фанта», «пепси-кола», лимонады, минеральные воды...

Диета, из которой удалены аллергические пищевые продукты, называется элиминационной. Она назначается на 10-15 дней в период обострения. Вот ее состав: курица, индейка, кролик, телятина, говядина, лапша, рис, картофель, макароны, вермишель, фрукты и овощи (не красной и не оранжевой окраски), кабачки, баклажаны, капуста белокочанная и цветная, чай без лимона и варенья, сливочное, оливковое, кукурузное масла. Когда исчезнут признаки заболевания, с интервалом в 3-5 дней добавляйте в рацион строго по одному ранее запрещенному продукту. Так можно выявить конкретного виновника пищевой аллергии, который необходимо надолго исключить из меню.

Все, чего ребенок не любит, не заставляйте есть: «за маму», «за бабушку». Не обещайте ему «золотые горы» за тарелку «противной» манной каши. Отказ от какого-то блюда или продукта — не каприз, а чаще всего неосознаваемое малышом сопротивление возможному аллергену.

Если, несмотря на соблюдение всех правил, всех мер предосторожности, приступ все же возник, его необходимо как можно быстрее снять. Для этого достаточно эффективных средств: теофедрин, эфедрин, эуфиллин, солутан... Есть еще аэрозоли — астмопент, апупент, беротек, сальбутамол, дитек, беродуал... Подобрать необходимое лекарство, установить дозу вам поможет врач.

Когда начинается приступ удушья, помимо медикаментов дайте ребенку выпить чаю, сделайте горячие ручные и ножные ванночки, положите грелку (лучше электрическую) на спину, можно поставить банки. Но не горчичники. Их запах и горчица, проникающая в организм через кожу, нередко вызывают ухудшение состояния.

Во время приступа родители должны быть абсолютно спокойными (во всяком случае, внешне). Не суетитесь, не причитайте. Всем своим видом и поведением успокаивайте ребенка и внушайте ему, что ничего опасного нет, что удушье скоро пройдет.

Что касается лечения бронхиальной астмы, то оно проводится комплексно — медикаментозными и нелекарственными методами.    Очень эффективны подземные соляные лечебницы. Там, где солекопей нет, создаются кабинеты спелеотерапии. Стены и потолок таких комнат выложены глыбами соли, доставленными из рудников.

Широко используются иглоукалывание, физиопроцедуры: УВЧ, УФО, ультразвук, магнитные поля на грудную клетку, электросон и, конечно же, лечебная физкультура. Эффективно и курортно-климатическое лечение.

Хочется вселить в родителей надежду — бронхиальная астма у детей излечима. Нельзя только наивно и доверчиво полагаться на «методы», носящие имена различных авторов, коих развелось тьма-тьмущая. Лечение, повторяю, должно быть только комплексным.

 

О бронхиальной астме

Успешное лечение астмы у детей невозможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом, больным ребенком, его родителями и близкими. Родители детей, болеющих астмой, должны быть хорошо информированы о течении заболевания и признаках болезни, уметь распознавать обострение астмы и оценивать выраженность симптомов, анализировать влияние факторов окружающей среды на течение заболевания.

Развитие БА у детей связано с комплексным воздействием внутренних и внешних факторов:
- Внутренние (врожденные) факторы обусловливают генетическую предрасположенность человека к возникновению БА, являются неуправляемыми. Главные среди них:

генетическая предрасположенность, атопия (выявляется у 80-90 % детей с астмой), гиперреактивность дыхательных путей (просвет бронхов сужается слишком легко или слишком мощно в ответ на воздействие провоцирующего фактора, чего не наблюдается у здоровых людей), пол ребенка (в раннем и дошкольном возрасте БА встречается чаще у мальчиков, чем у девочек; с наступлением периода полового созревания и в дальнейшем астма встречается у девочек чаще, чем у мальчиков) и расовая (этническая) принадлежность.
- Внешние факторы многочисленны и непосредственно запускают манифестацию БА или вызывают ее обострение, но в большинстве управляемы. Основные среди них: домашние аллергены (клещи домашней пыли, аллергены тараканов, аллергены животных, птиц), внешние аллергены (пыльца и грибы), курение, воздушные поллютанты, респираторные и паразитарные инфекции, диета и лекарства, перинатальные факторы (недоношенные, низкая масса и большие размеры головы у новорожденного).

Наиболее частыми факторами, ответственными за начало и обострение БА, являются аллергены и респираторные инфекции.

Основными симптомами БА у детей являются: усиливающийся преимущественно в ночное время кашель, рецидивирующие свистящие хрипы, повторные эпизоды затрудненного дыхания и чувство стеснения в грудной клетке.

Современные подходы к лечению астмы позволяют эффективно контролировать течение заболевания и обеспечить большинству пациентов высокое качество жизни. Основные направления в терапии бронхиальной астмы у детей: устранение воздействия причинных факторов; превентивная длительная медикаментозная терапия; лечение острого периода болезни; аллергенспецифическая терапия; реабилитация; обучение пациентов.

Чтобы максимально устранить факторы, вызывающие обострение БА, Вам необходимо следовать простым, но весьма полезным правилам:
- Максимально избавьте жилище от лишних игрушек, собирающих пыль.
- Ежедневно проводите влажную уборку всех поверхностей.
- Ребенок не должен присутствовать при уборке квартиры и контактировать с бытовыми химическими изделиями: стиральным порошком, чистящими средствами, красками.
- Не используйте в присутствии ребенка вещества с резкими запахами: косметику, духи, дезодоранты, лак для волос и т.п.
- Круглосуточно используйте очистители воздуха.
- Ежедневно меняйте подушку.
- Дети не должны спать с мягкими игрушками в кровати.

- Не рекомендуется держать дома животных.
- Не курите дома.
- Следует избегать контактов с больными респираторными вирусными инфекциями.

Постоянное наблюдение за детьми, болеющими бронхиальной астмой, дает возможность контролировать течение заболевания, эффективность проводимой терапии, корректировать лечение.

При лечении БА предпочтителен ингаляционный путь введения препаратов, потому что он обеспечивает поступление лекарства непосредственно в место действия (в дыхательные пути) и уменьшает вероятность развития побочных эффектов.

Какие препараты применяются для лечения астмы у детей?

Основой медикаментозного лечения бронхиальной астмы является базисная (противовоспалительная) терапия – регулярное длительное применение препаратов, устраняющих аллергическое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей. Базисная терапия определяется индивидуально с учетом тяжести заболевания и уровня контроля (у детей старше 5 лет) на момент осмотра и корригируется в зависимости от достигаемого эффекта.

При астме воспалительный процесс в бронхах выявляется не только во время обострения, но и в фазе ремиссии, поэтому необходимым является длительное применение противовоспалительных препаратов для профилактики обострений астмы. К основным средствам базисной терапии относятся: глюкокортикостероиды (ингаляционные и системные); антагонисты лейкотриеновых рецепторов; пролонгированные β2_агонисты в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами; кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия); антитела к IgE; аллергенспецифическая иммунотерапия.

Для купирования приступов применяются бронхорасширяющие препараты, эффект которых развивается быстро (через 1-2 мин), их часто называют препаратами «скорой помощи». В основную группу бронхолитиков для лечения детей входят: β2-агонисты действующие быстро и коротко (сальбутамол, фенотерол), действующие быстро и длительно (формотерол); метилксантины; холинолитики; комбинированные препараты.

Лечение больного определяется врачом с учетом конкретной клинической ситуации и сопутствующих заболеваний.